Für einen im EU-Ausland beschafften Zahnersatz gibt es nur Anspruch auf Kostenerstattung, wenn die Krankenkasse diese Versorgung vor der Behandlung und nach Prüfung einer Unterlage genehmigt, die einem Heil- und Kostenplan vergleichbar ist. Hierzu gab es eine rechtskräftige Entscheidung des LSG Niedersachsen-Bremen vom 14.05.2019 (L 4 KR 169/17).
In dem konkreten Fall beantragte eine GKV-Versicherte bei ihrer Krankenkasse die Übernahme der Kosten für eine prothetische Behandlung des Ober- und Unterkiefers in Höhe von voraussichtlichen Gesamtkosten von 4.986,85 Euro unter Vorlage eines Heil- und Kostenplans eines in Deutschland praktizierenden Zahnarztes. Von Seiten der Krankenkasse wurde die Übernahme der Kosten bis zum doppelten Festzuschuss in Höhe von 3.553,32 Euro genehmigt.
Die Versicherte ließ dann die Behandlung in Polen durchführen und beantragte anschließend bei ihrer Krankenkasse die Erstattung der Kosten. Laut Rechnung einer polnischen Zahnärztin beliefen sich die Kosten für das zahnärztliche Honorar auf 6.586 Zloty und für Material- und Laborkosten auf insgesamt 14.094 Zloty (3.254,60 Euro).
Die Krankenkasse teilte der Versicherten mit, dass unter Berücksichtigung des doppelten Festzuschusses ein Erstattungsbetrag abzüglich des Abschlages für Verwaltungskosten und Wirtschaftlichkeitsprüfung (40 Euro) von 1.669,40 Euro für die Versorgung im Oberkiefer übernommen werde. Die Versorgung im Unterkiefer könne nicht bezuschusst werden, da sie nach einem MDK-Gutachten nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entspreche.
Nach erfolglosem Widerspruchverfahren klagte die Versicherte erfolgreich vor dem Sozialgericht Braunschweig, das die Krankenkasse verurteilte, ihr über den gewährten Betrag von 1.669,40 Euro hinaus auch die weiteren Kosten für die in Polen vorgenommene Zahnersatzbehandlung in Höhe von 1.883,92 Euro zu erstatten.
GENEHMIGUNG DER BEHANDLUNG WAR NICHT MÖGLICH
Gegen diese Entscheidung ging die Krankenkasse in Berufung und obsiegte vor dem LSG Niedersachsen-Bremen. Das Sozialgericht habe die Krankenkasse zu Unrecht im dort tenorierten Umfang zur Leistung beziehungsweise Kostenerstattung verurteilt. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) können in Deutschland gesetzlich Krankenversicherte auf Grund der im EG-Vertrag garantierten Dienstleistungsfreiheit für im EU-Ausland selbstbeschaffte ambulante Krankenbehandlung zwar grundsätzlich unabhängig davon Kostenerstattung beanspruchen, ob sie die Krankenkasse vorher eingeschaltet haben oder ob dieselbe Leistung im Inland als Sachleistung zur Verfügung gestanden hätte. Der Anspruch auf Kostenerstattung für einen im EG-Ausland beschafften Zahn¬ersatz setze allerdings die Genehmigung der Versorgung nach Prüfung einer einem Heil- und Kostenplan vergleichbaren Unterlage durch die Krankenkasse vor der Behandlung voraus.
Einen Heil- und Kostenplan der in Polen aufgesuchten Zahnärztin habe die Versicherte nicht vorgelegt. Eine Prüfung und Genehmigung der Behandlung in Polen war vor der Behandlung unmöglich, was insoweit bereits zum Anspruchsausschluss führe. Vor diesem Hintergrund könne auch nicht an den von der Krankenkasse genehmigten Heil- und Kostenplan des Zahnarztes in Deutschland angeknüpft werden. Soweit die Krankenkasse eine Kostenübernahme für Zahnersatz bewilligt hatte, bezog sie sich im Übrigen ausdrücklich auf den Heil- und Kostenplan des Zahnarztes in Deutschland und nicht durch einen anderen Zahnmediziner.
RA Michael Lennartz