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Direktabrechnung mit Kostenerstattung – die Chance auf hohem Niveau!

In der andersartigen Versorgung in der Prothetik, im Rahmen der Mehrkostenvereinbarung im konservierenden Bereich und vielen außervertraglichen Leistungen in unserem Behandlungsspektrum ist die Direktabrechnung mit Kostenerstattung mit unseren Patienten bereits Alltag geworden.

Somit wird eine Grundforderung des Freien Verbandes Deutscher Zahnärzte, die Direktabrechnung mit dem Patienten auf der Basis des Kostenerstattungsprinzips, in einzelnen Bereichen der Zahnmedizin bereits praktiziert.

Mit dem GKV-Finanzierungsgesetz ist das Kostenerstattungsverfahren mit Beginn des Jahres 2011 vereinfacht worden. Um Ihnen die Anwendung in der Praxis zu erleichtern, möchte der FVDZ Ihnen wichtige Hinweise und Mustertexte an die Hand geben.

Basierend auf einer vertrauensvollen, direkten Patient – Zahnarzt-Beziehung, eröffnet sich für jeden GKV-Versicherten die Möglichkeit, angefangen von der Wahl der Therapie bis hin zu einer transparenten Rechnungslegung, mit einer privatrechtlichen Vereinbarung wie ein Privatpatient in allen Behandlungsgebieten behandelt zu werden. So können z.B. endodontische oder parodontologische Behandlungen auf hohem fachlichen Standard durchgeführt werden, ohne dass der Versicherte durch ein Zuzahlungsverbot auf Leistungen seiner Krankenkasse verzichten muss.

Eine Chance auf Akzeptanz und dauerhafte Etablierung der Kostenerstattung ist gegeben, wenn dieses Verfahren patientenfreundlich gehandhabt wird. Dazu sind eine der Behandlungssituation entsprechende Honorarbemessung und bei aufwändigen Versorgungen ein längeres Zahlungsziel angezeigt. Dies auch vor dem Hintergrund, um nachhaltig dem Vorwurf einer Überforderung des Patienten zu begegnen.

Die wichtigsten Regelungen für den Praxisalltag sind:

  • der Versicherte hat seine Krankenkasse über sein ausgeübtes Kostenerstattungswahl­recht in Kenntnis zu setzen.
  • In einem Beratungsgespräch ist der Versicherte darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von ihm zu tragen sind.
  • formale, schriftliche Vereinbarungen sind nicht mehr zwingend erforderlich, aber aus Dokumentationsgründen empfehlenswert.
  • die Mindestbindungsdauer für die Wahl der Kostenerstattung ist von einem Kalender­jahr auf ein Kalendervierteljahr verkürzt worden.
  • Kostenerstattung kann für die gesamte zahnärztliche Versorgung gewählt werden.
  • es erfolgen keine Abschläge mehr für Wirtschaftlichkeitsprüfungen.
  • ein Verwaltungskostenabschlag von bis zu fünf Prozent des Erstattungsbetrages kann seitens der Krankenkasse erhoben werden.

SGB V, § 13(2) in der Fassung des GKVFinG

Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 5 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 4 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

Quelle: Bundesgesetzblatt Jahrgang 2010, Teil I, Nr. 68 vom 31.12.2010, S. 2309 ff.

Der Text der gesetzlichen Neuregelung des § 13 Abs. 2 SGB V ist hier abrufbar.

Unterlagen zum Download für die Praxis

Hier finden FVDZ-Mitglieder Patienteninformationen und Vorlagen zur Erklärung für die Wahl der Kostenerstattung und eine Patientenerklärung über die Aufklärung darüber.

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  • Patienteninformationen
  • Patientenerklärung über Aufklärung - Versicherter
  • Patientenerklärung über Aufklärung - Familienmitversicherte
  • Patientenerklärung über Wahl der Kostenerstattung