Direktabrechnung mit Kostenerstattung – die Chance auf hohem Niveau!

In der andersartigen Versorgung in der Prothetik, im Rahmen der Mehrkostenvereinbarung im konservierenden Bereich und vielen außervertraglichen Leistungen in unserem Behandlungsspektrum ist die Direktabrechnung mit Kostenerstattung mit unseren Patienten bereits Alltag geworden.

Somit wird eine Grundforderung des Freien Verbandes Deutscher Zahnärzte, die Direktabrechnung mit dem Patienten auf der Basis des Kostenerstattungsprinzips, in einzelnen Bereichen der Zahnmedizin bereits praktiziert.

Mit dem GKV-Finanzierungsgesetz ist das Kostenerstattungsverfahren mit Beginn des Jahres 2011 vereinfacht geworden. Um Ihnen die Anwendung in der Praxis zu erleichtern, möchte der FVDZ Ihnen wichtige Hinweise und Mustertexte an die Hand geben.

Basierend auf einer vertrauensvollen, direkten Patient – Zahnarzt-Beziehung, eröffnet sich für jeden GKV-Versicherten die Möglichkeit, angefangen von der Wahl der Therapie bis hin zu einer transparenten Rechnungslegung, mit einer privatrechtlichen Vereinbarung wie ein Privatpatient in allen Behandlungsgebieten behandelt zu werden. So können z.B. endodontische oder parodontologische Behandlungen auf hohem fachlichen Standard durchgeführt werden, ohne dass der Versicherte durch ein Zuzahlungsverbot auf Leistungen seiner Krankenkasse verzichten muss.

Eine Chance auf Akzeptanz und dauerhafte Etablierung der Kostenerstattung ist gegeben, wenn dieses Verfahren patientenfreundlich gehandhabt wird. Dazu sind eine der Behandlungssituation entsprechende Honorarbemessung und bei aufwändigen Versorgungen ein längeres Zahlungsziel angezeigt. Dies auch vor dem Hintergrund, um nachhaltig dem Vorwurf einer Überforderung des Patienten zu begegnen.

Die wichtigsten Regelungen für den Praxisalltag sind:

• der Versicherte hat seine Krankenkasse über sein ausgeübtes Kostenerstattungswahl­recht in Kenntnis zu setzen.
• In einem Beratungsgespräch ist der Versicherte darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von ihm zu tragen sind.
• formale, schriftliche Vereinbarungen sind nicht mehr zwingend erforderlich, aber aus Dokumentationsgründen empfehlenswert.
• die Mindestbindungsdauer für die Wahl der Kostenerstattung ist von einem Kalender­jahr auf ein Kalendervierteljahr verkürzt worden.
• Kostenerstattung kann für die gesamte zahnärztliche Versorgung gewählt werden.
• es erfolgen keine Abschläge mehr für Wirtschaftlichkeitsprüfungen.
• ein Verwaltungskostenabschlag von bis zu fünf Prozent des Erstattungsbetrages kann seitens der Krankenkasse erhoben werden.

SGB V, § 13(2) in der Fassung des GKVFinG

Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 5 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 4 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

Quelle: Bundesgesetzblatt Jahrgang 2010, Teil I, Nr. 68 vom 31.12.2010, S. 2309 ff.

Der Text der gesetzlichen Neuregelung des § 13 Abs. 2 SGB V ist hier abrufbar.

Unterlagen zum Download für die Praxis

Hier finden FVDZ-Mitglieder Patienteninformationen und Vorlagen zur Erklärung für die Wahl der Kostenerstattung und eine Patientenerklärung über die Aufklärung darüber.

Login

Loggen Sie sich hier ein, um die Dokumente herunterladen zu können.

• Patienteninformationen
• Patientenerklärung über Aufklärung - Versicherter
• Patientenerklärung über Aufklärung - Familienmitversicherte
• Patientenerklärung über Wahl der Kostenerstattung

Aktueller Beschluss des Erweiterten Bundesvorstands vom 1.4.2011

Krankenkassen:  Neuregelungen Kostenerstattung [§ 13 (2) SGB V] umsetzen

 

Antragstext

Der Erweiterte Bundesvorstand des Freien Verbandes Deutscher Zahnärzte e.V. fordert die gesetzlichen Krankenkassen auf, die seit dem 01.01.2011 in Kraft getretenen Neuregelungen des §13(2) SGB V umgehend  im Sinne des Gesetzgebers satzungsgemäß umzusetzen.

 

Begründung:

Eine Analyse des Freien Verbandes hat ergeben, dass nicht alle Krankenkassen bis zum heutigen Tage diese gesetzlichen Änderungen in ihre Satzungen eingearbeitet haben.

Kostenerstattungsverfahren wird attraktiver (aus DFZ 02/2011)

Am 01. Januar 2011 ist im Rahmen des GKV-Finanzierungsgesetzes eine Neuregelung des Kostenerstattungsverfahrens nach § 13 SGB V in Kraft getreten, die zu einer Entbürokratisierung und Flexibilisierung des Verfahrens für den Zahnarzt und seine Patienten führt.

Kein formalisiertes schriftliches Verfahren mehr

In der Neuregelung des § 13 Abs. 2 SGB V ist wie bisher vorgesehen, dass der Zahnarzt den Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren hat, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Folglich müssen auch weiterhin die Bedingungen und Folgen der Kostenerstattung in einem Beratungsgespräch geklärt werden. In der Neuregelung wurde allerdings ersatzlos die bisherige Regelung gestrichen, dass der Versicherte die erfolgte Beratung gegenüber dem Leistungserbringer schriftlich zu bestätigen hat. Konsequenz dieser Streichung ist, dass es zukünftig keines formalisierten schriftlichen Verfahrens mehr in Zusammenhang mit der Aufklärung des Versicherten über die Bedingungen und Folgen der Kostenerstattung bedarf.

Keine Abschläge für nicht erfolgte Wirtschaftlichkeitsprüfung

In der bisherigen Regelung der Kostenerstattung war vorgesehen, dass die Krankenkasse in ihrer Satzung ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorsehen konnte, wobei auch vorgesehene Zuzahlungen in Abzug gebracht werden durften. Die Neuregelung des GKV-Finanzierungsgesetzes sieht vor, dass diese Abzugsmöglichkeiten der Krankenkassen deutlich eingeschränkt werden. Die Krankenkasse kann nur noch Abschläge für die Verwaltungskosten vornehmen, die in der Höhe auf bis zu 5 % des Erstattungsbetrages begrenzt sind. Ausweislich der Gesetzesbegründung sind Abschläge für nicht erfolgte Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht mehr erforderlich. Bei der Kostenerstattung habe der Versicherte selbst durch Überprüfung der vom Leistungserbringer gestellten Rechnung die Möglichkeit, Leistungspositionen zu hinterfragen und so das wirtschaftliche Handeln des Leistungserbringers zu kontrollieren.

Kurze Bindungsdauer für Versicherte

Neben der Beseitigung von bürokratischen Hemmnissen bei der Wahl der Kostenerstattung ist die Verkürzung der Mindestbindungsdauer an das Kostenerstattungsverfahren von einem Jahr auf ein Kalendervierteljahr ein wesentlicher Fortschritt. Die nunmehr gesetzlich ermöglichte Flexibilität ermöglicht es dem Patienten, das Kostenerstattungsverfahren in einem begrenzten Zeitraum – mindestens für ein Kalendervierteljahr – kennen zu lernen. Er kann dabei, wie bisher, die Wahl der Kostenerstattung auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen einschränken. Bislang war es eine nicht zu unterschätzende Hürde, dass ein Versicherter sich mindestens für ein Jahr an die Wahl der Kostenerstattung binden musste.

Chancen des neuen Kostenerstattungsverfahrens nutzen

Die bisherige Regelung des Kostenerstattungsverfahrens hat aufgrund der langen Bindungsdauer und den bürokratischen Hemmnissen bei den Versicherten keine besondere Resonanz erfahren. Mit der Neuregelung besteht die Chance, dass die Akzeptanz bei den Versicherten steigt, wenn man ihnen verdeutlicht, welche Vorteile dieses Verfahren für sie beinhaltet. Der Patient erhält im Rahmen der privaten Abrechnung mehr Transparenz über die in Anspruch genommenen Leistungen und die damit verursachten Kosten. Der Versicherte erhält einen Privatpatientenstatus, wobei er eine individuelle ärztliche und zahnärztliche Behandlung ohne bürokratische Schranken in Anspruch nehmen kann. Im Rahmen der Zahnersatzversorgung erspart er sich damit komplizierte und langwierige Genehmigungsverfahren. Kostenerstattung bedeutet dabei Kostentransparenz. Grundlage der Vergütung für Patienten, die Kostenerstattung gewählt haben, sind die amtlichen Gebührenordnungen GOZ und GOÄ. Wenn der Patient im Vergleich zum Kassenstandard aufwändigere private Leistungen wünscht, wird ihm vorher mitgeteilt, welche Kosten auf ihn zukommen.

Der Text der gesetzlichen Neuregelung des § 13 Abs. 2 SGB V ist hier abrufbar.

RA Michael Lennartz

Kostenerstattung heißt nicht Vorkasse

Berlin (30. September 2010). „Die aktuelle Diskussion um das Kostenerstattungssystem auf ‚Vorkasse’ zu reduzieren, ist reine Politpropaganda und schlichte Volksverdummung“, kommentierte Dr. Karl-Heinz Sundmacher, der Bundesvorsitzende des Freien Verbandes Deutscher Zahnärzte, die aufgekommene hektische Diskussion heute in Berlin.

Akademiker wie Prof. Karl Lauterbach wüssten natürlich ganz genau, dass Zahnärzte (oder Ärzte) ihren Privatpatienten schon seit jeher Rechnungen schreiben, die mit einem ganz normalen Zahlungsziel von z.B. 30 Tagen versehen sind. Damit sei für den Patienten genügend Zeit, die Rechnung bei der Versicherung einzureichen, und die Versicherung habe genügend Zeit, dem Versicherten die Kosten vertragsgemäß zu erstatten.

Wenn solche Leute gerade jetzt wider besseren Wissens im Zusammenhang mit der Kostenerstattung von „Vorkasse“ sprächen, habe das den einzigen Zweck, Empörung und vor allem auch Angst bei gesetzlich Krankenversicherten gegen jegliche Veränderungen zu schüren. „Mit der Wirklichkeit hat das überhaupt nichts zu tun“, so Sundmacher.

„Die Kostenerstattung ist in weiten Teilen Europas der Normalzustand. Prof. Lauterbach – und seine Kolleginnen und Kollegen von Grün bis Links – beharren auf dem anonymen Sachleistungssystem im Gesundheitswesen. Eine Systematik, die sie für Hartz IV-Empfänger übrigens als unwürdig ablehnen.“ (FVDZ)

Forum Kostenerstattung

Hier geht es zum Forum. Diskutieren Sie mit!